核心概述

• 脂肪胰是胰腺组织内脂肪异常沉积的病理状态，是连接全身代谢功能障碍与胰腺局部疾病的关键中间环节
• 共识推荐“脂肪胰”为标准化命名，重点聚焦“代谢功能障碍相关脂肪胰（MAFP）”这一主要临床类型
• 早期识别干预脂肪胰，可预防胰腺功能损伤，推动代谢相关慢性病防治关口前移

基本概念与分型

• 脂肪胰：以胰腺组织脂肪浸润为特征的临床病理综合征
• 临床分型
  • 代谢功能障碍相关脂肪胰：营养过剩与代谢功能障碍导致的胰腺脂肪异位沉积，是代谢综合征的胰腺靶器官表现，危险因素包括肥胖、代谢综合征组分、代谢相关脂肪性肝病、衰老、绝经、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退
  • 继发性脂肪胰：胰腺组织萎缩后继发的脂肪组织替代，继发于慢性胰腺炎、胰腺纤维化、胰腺肿瘤、胰管梗阻、药物毒素影响
  • 遗传性及先天性脂肪胰：遗传变异或先天性疾病伴发，与CEL基因突变、Johanson-Blizzard综合征、Shwachman-Diamond综合征、囊性纤维化等相关
  • 混合型脂肪胰：两种及以上致病原因并存
  • 隐源性脂肪胰：无代谢功能障碍及继发原因的特发性脂肪胰，需警惕漏诊的继发性脂肪胰
• 标准化术语
  • 推荐“代谢功能障碍相关脂肪胰（MAFP）”为标准化术语，描述遗传易感个体在代谢异常背景下的胰腺异位脂肪沉积
  • 推荐“胰腺脂肪组织（PAT）”为标准化术语，专指脂肪胰相关的特定脂肪组织

病因与发病机制

• 脂肪沉积形式
  • 脂肪浸润：与代谢性因素相关，脂肪细胞从远处及胰周浸润胰腺实质
  • 脂肪替代：胰腺腺泡损伤后实质被脂肪细胞替代，过程基本不可逆
• 核心病因
  • 代谢性因素：肥胖、代谢综合征、代谢相关脂肪性肝病、衰老、雌激素减少、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退
  • 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺纤维化、胰腺肿瘤、胰管梗阻导致胰腺萎缩损伤，继发脂肪填充
  • 遗传及先天性因素：多个遗传变异位点、CEL基因突变及相关先天性疾病可诱发胰腺脂肪沉积
• 发病机制
  • 脂质溢出与异位沉积：能量入超导致脂质进入血液，代谢相关脂肪性肝病诱发胰岛素抵抗，共同促进胰腺脂肪沉积
  • 脂肪细胞浸润与迁移：胰周脂肪细胞直接浸润，脂肪前体细胞向胰腺内迁移分化
  • 胰腺固有细胞转分化：胰腺腺泡细胞、胰腺来源间充质干细胞、胰腺星状细胞可转分化为脂肪细胞
  • 胰腺局部微环境失衡：肥胖导致脂肪因子分泌失衡，募集巨噬细胞形成慢性低度炎症，损伤胰腺实质细胞

病理学特征

• 大体表现
  • 轻度：脂肪呈斑片状沉积，胰腺浅表小叶受累为主
  • 中重度：胰腺呈黄白色大理石样外观，质地变软，残留实质散在分布
• 镜下表现
  • 胰腺小叶间和/或小叶内存在成熟、非肿瘤性脂肪细胞，是与肿瘤鉴别的核心要点
  • 轻度病变仅见散在脂肪细胞，中重度病变脂肪细胞融合成片，伴随胰腺实质成分萎缩消失，极少数情况脂肪细胞可累及胰岛
  • 合并2型糖尿病时胰岛可见淀粉样变性，继发于慢性胰腺炎时以间质胶原沉积、腺泡萎缩为主要特征

脂肪胰与胰腺纤维化的关联

• 双向非对称复杂关联
  • MAFP：以脂肪沉积为主，可激活胰腺星状细胞，驱动胰腺纤维化发生发展，随纤维化进展胰腺脂肪浸润程度可能减轻
  • 胰腺损伤继发脂肪替代：急性、慢性胰腺损伤导致腺泡坏死、纤维化，脂肪细胞填充组织间隙，属于不可逆性结构重塑，与代谢功能障碍无关
  • 慢性胰腺炎状态下纤维化程度与脂肪替代程度呈正相关

流行病学

• 患病数据
  • 全球总体患病率18%～30%，美洲最高（30%），亚洲次之（21%），男性高于女性，患病率随年龄增长上升
  • 我国患病率11%～31%，浙江11%、香港16%、山东31%，因诊断标准不统一、缺乏全国性研究，无法准确评估真实疾病负担
  • 普通儿科人群患病率4%～26%，肥胖、T2DM、MASLD等高危人群患病率可达50%～94%
• 儿童患病影响
  • 是代谢综合征潜在标志，为儿童胰腺内、外分泌功能不全第二大原因，与终身心血管疾病风险升高相关
• 危险因素
  • 已确认因素：年龄、肥胖、代谢综合征、T2DM、MASLD、胰腺结构性损伤
  • 待验证因素：高脂饮食、吸烟（研究结果不一致）、长期饮酒、糖皮质激素等药物、部分细菌及病毒感染

高危人群

• 代谢障碍人群：肥胖、MASLD、衰老、激素紊乱等
• 胰腺疾病人群：胰腺炎、胰腺纤维化、胰腺肿瘤等
• 遗传相关人群：囊性纤维化、Johanson-Blizzard综合征、Shwachman-Diamond综合征等

临床关联与转归

• 与MASLD的双向关联
  • MASLD人群脂肪胰患病率34%~72%，患病风险较无MASLD人群升高5倍，且风险随MASLD严重程度升高而增加
  • 脂肪胰患者MASLD检出比例57%~73%，患病风险较无脂肪胰人群升高约3倍，合并脂肪胰的MASLD患者肝纤维化进展风险显著升高
  • 临床发现MASLD需警惕脂肪胰，检出脂肪胰需筛查MASLD及肝纤维化
• 与糖尿病的关联
  • T2DM患者脂肪胰患病率约54%，胰腺脂肪含量每增加一个五分位，T2DM发生风险上升22%，急性、慢性胰腺炎后糖尿病发生风险也显著升高
  • 脂肪胰患者需常规筛查空腹及餐后2h血糖、HbA₁c、胰岛素、C肽、胰升糖素、HOMA-IR、HOMA-β等指标
• 与代谢综合征的关联
  • 脂肪胰患者代谢综合征发病风险增加2倍左右，常合并颈动脉内膜中层厚度增加、动脉血管硬度升高，也是肾脏疾病不良预后的独立危险因素
  • 脂肪胰患者需常规评估BMI、腰围、血压、血脂，同时评估肝纤维化、心血管疾病风险、肾功能等
• 与胰腺炎的关联
  • 脂肪胰患者急性胰腺炎发生风险增高4倍，胰腺脂肪含量每增加1%，首次发作风险增加30%，合并脂肪胰的急性胰腺炎患者重症、胰腺坏死、局部并发症及多器官功能衰竭发生率显著升高
  • 脂肪胰人群慢性胰腺炎累积发生率是非脂肪胰人群的10倍，二者存在双向促进关系，共同加剧胰腺内、外分泌功能损伤
  • 需加强脂肪胰人群胰腺炎的防治，建立胰腺外分泌结构与功能的规范化监测体系
• 与胰腺癌的关联
  • 脂肪胰患者胰腺癌发病风险增加3～6倍，胰腺脂肪沉积每增加1个五分位，胰腺癌发病风险增加36%；胰腺脂肪含量升高提示IPMN癌变风险增加
  • 合并50岁以上新发糖尿病且BMI<25kg/m²、不明原因体重减轻、血糖剧烈波动等高危因素的脂肪胰患者，需警惕胰腺癌，进行个体化筛查随访

诊断与评估

系统评估内容

• 病史：肥胖/中心性肥胖、糖尿病、代谢综合征、MASLD、血脂异常、饮酒吸烟史、胰腺炎病史、用药情况、胰腺疾病/癌症家族史、腹痛、黄疸、体重下降、脂肪泻等
• 体格检查：身高、BMI、腰围、臀围、动脉血压、胰岛素抵抗/代谢综合征相关体征、腹部压痛、雌激素异常相关体征等
• 实验室检查：全血细胞计数、超敏C反应蛋白、肝肾功能生化、血脂全套、空腹血糖、HbA₁c，必要时查淀粉酶/脂肪酶；疑似外分泌功能不全加测FE-1；有新发血糖波动、体重下降等征象可检测CA19-9等肿瘤标志物

常规诊断检查

• 经腹超声：典型表现为胰腺实质回声增强，仅可提示脂肪胰存在，受肥胖、肠腔积气、参照器官病变影响，不宜作为定性评估方法
• CT平扫：用于脂肪胰筛查及中-重度脂肪胰诊断，诊断依据为胰腺与脾脏的CT值之比<0.7，适用于中重度脂肪胰辅助诊断、机会性筛查及回顾性分析，对轻度病例灵敏度有限
• MRI-PDFF：为脂肪胰无创定量检测首选方法，测量胰头、胰体、胰尾数值取平均值，诊断阈值为PDFF≥6%，可分为轻度（6%~15%）、中度（16%~30%）、重度（>30%），可用于诊断及严重程度分级
• EUS：典型表现为胰腺实质回声高于脾脏或邻近器官，可减少体型、肠气等因素影响，有助于鉴别局灶良恶性病变、指导胰腺组织活检

胰腺活检应用原则

• 胰腺组织学活检是诊断脂肪胰、判断脂肪变性程度的金标准
• 不推荐为诊断脂肪胰常规行穿刺或组织活检
• 仅当影像学难以排除胰腺占位、良恶性鉴别困难，或需明确特定胰腺疾病病理性质时考虑活检

MAFP诊断

• 诊断标准：经影像学或病理学诊断为脂肪胰，同时至少存在1项代谢综合征组分（超重/腹型肥胖、糖尿病前期或T2DM、高血压、血三酰甘油升高和/或高密度脂蛋白-胆固醇降低），并排除继发性、遗传性或先天性脂肪胰

分型

• 隐源性脂肪胰：确诊脂肪胰，无继发性/遗传性/先天性胰腺疾病，无代谢综合征组分
• MAFP：确诊脂肪胰，无继发性/遗传性/先天性胰腺疾病，存在至少1项代谢综合征组分
• 继发性/遗传性/先天性脂肪胰：存在对应基础疾病，无代谢综合征组分
• 混合型脂肪胰：存在继发性/遗传性/先天性胰腺疾病，同时合并至少1项代谢综合征组分

鉴别诊断

• 继发性脂肪胰：多由慢性胰腺炎、胰管梗阻、胰腺肿瘤等导致胰腺实质萎缩或腺泡丢失后脂肪替代，影像学可见局灶性脂肪替代、胰管扩张或截断、胰腺钙化、远端胰腺萎缩、局部占位效应等
• 遗传性或先天性脂肪胰：见于儿童或青少年期即出现脂肪胰、有家族史、胰腺脂肪沉积程度与代谢表型不匹配、伴胰腺外分泌功能不全、反复感染、生长发育异常及其他系统受累者，需结合专科检查及遗传学检测明确
• 胰腺脂肪瘤性假性肥大：胰腺体积增大、弥漫性脂肪替代，为脂肪胰极端病理表现，属于影像学特殊亚型
• 胰腺远端发育不全：胰腺远端由胃或肠管占据，形成“胃依附征”或“肠依附征”，结构邻近脾静脉，影像学表现与远端脂肪沉积不同
• 含脂肪成分的胰腺肿瘤：如胰腺脂肪瘤、胰母细胞瘤等，需评估边界、大小、是否存在实性成分、强化特征及生长变化

治疗

生活方式干预（MAFP管理核心）

• 饮食干预
  • 超重/肥胖者每日减少500~750kcal摄入，目标体重降低5%~10%；体重正常但腰围或体脂增高者适度减重
  • 总碳水供能比50%~60%，选择低升糖指数饮食，控制添加糖（尤其果糖）和精制碳水化合物
  • 总脂肪供能比20%~30%，减少饱和与反式脂肪，增加单不饱和及多不饱和脂肪酸
  • 蛋白质供能占15%~20%，优选植物蛋白等优质蛋白，推荐借鉴地中海饮食模式
  • 限制超加工食品、高饱和脂肪、高糖或高果糖食物及含糖饮料摄入
• 运动干预
  • 每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动，联合2~3次抗阻训练
  • 运动前经健康筛查、运动风险评估，在专业人士指导下结合个人兴趣制定个体化运动处方
• 其他行为修正
  • 戒烟、限酒（男性每日酒精<25g，女性<15g）
  • 保证每晚7~8小时睡眠，避免久坐和长期应激
  • 肥胖患者减重速度宜每月2~4kg，避免快速减重

药物治疗

• 目前无药物获批专门用于治疗脂肪胰，药物主要用于改善合并的代谢相关疾病，同时可能辅助改善MAFP
• 降糖药物
  • GLP-1RA：治疗12~26周可使胰腺脂肪含量绝对值降低2%~6%；新型GIP/GLP-1双受体激动剂、GIP/GLP-1/GCG三受体激动剂有更好应用前景
  • SGLT2i：可减少胰腺脂肪含量，效应独立于体重变化，同时可促进胰岛β细胞增殖、抑制胰腺炎症，保护胰岛功能
  • 二甲双胍：目前治疗脂肪胰的临床证据尚不充分
• 调脂药物
  • 他汀类：可减少胰腺脂肪沉积，减轻胰腺炎症，保护胰岛β细胞功能，同时有心血管保护作用
  • 贝特类：无减少胰腺脂肪沉积效果，仅用于血三酰甘油显著升高（>5.6mmol/L）患者降低急性胰腺炎发生风险
• ARB类降压药：可减少胰腺脂肪沉积，改善胰腺组织学结构，为脂肪胰合并高血压患者的优选降压方案
• 其他潜在药物：THR-β激动剂、FGF21类似物、脂肪酶抑制剂，目前临床证据有限，需进一步研究

减重代谢手术

• 手术获益：可显著降低胰腺内异位脂肪沉积，改善β细胞功能及血糖稳态，袖状胃切除术降幅高于Roux-en-Y胃旁路术
• 手术指征
  • BMI≥32.5kg/m²的脂肪胰患者
  • BMI为27.5~32.5kg/m²且合并T2DM、胰岛素抵抗、代谢综合征等严重肥胖相关并发症，经充分生活方式干预及规范药物治疗效果不佳
  • 需经多学科团队综合评估获益与风险后实施

随访监测

随访频率

• 低危患者（无代谢综合征组分、血糖血脂血压均达标、无胰腺疾病史）：每12个月评估体重、BMI、腰围、血压、血糖、HbA₁c、血脂、心肾功能等
• 中高危患者（合并任一代谢综合征组分、初诊脂肪胰、有胰腺炎/胰腺癌家族史）及治疗方案调整期患者：每3~6个月评估上述指标

常规随访内容

• 一般指标：BMI、腰围、血压、血脂、空腹和餐后2h血糖、HbA₁c、肝功能
• 按需检测：血淀粉酶、脂肪酶排查胰腺炎；出现新发血糖波动、体重下降、上腹痛等征象时检测CA19-9等肿瘤标志物
• 胰腺脂肪含量监测：首选MRI-PDFF，常规每1224个月复查1次，不推荐常规高频复查；低危稳定者可延长间隔；中高危或治疗后需评估疗效者缩短至612个月